鉴于往年医药谈判展望的文章均较长，今年亦长，故在前文做个概要：今年的方案从规则方面来看，较过去两年变化不大，可以说是稳定中又有小幅改进。最值得关注的在于准入竞价；从产品领域方面来看，个人认为小靶点、罕见病及中成药这几类产品值得关注；从市场角度来看，今年整体来看缺乏重磅炸弹级别的产品，所以预计新产品的基金预算支出会与前两年近似或偏小一些，未来一年的市场格局变化应该也不会太大。随着国家医保局下发《2022年国家医保药品目录调整工作方案》，今年的医保目录调整又要开始了。今年已经是医保目录进入常态化管理之后的第3年，如果说政策也存在着武功级数和周期的话，今年的目录调整政策肯定不是刚下华山、初出江湖，但也不至于到了神功大成、老而弥坚，应该正像学完五岳绝技，初学独孤九剑的状态，即已经充分地融会贯通了国际规则和自身历年调整中的招数，逐渐形成自己的剑意。而既然剑意已成，那么也就不会轻易改变，这也就意味着，在未来的几年内，与医保目录调整相关的政策及市场预期都会趋于稳定。从时间节点上来说，独孤九剑的精髓在于“料敌机先”，所以今年的方案发的也更早一些，应该是考虑到疫情及二十大等因素，医保方面想把时间往前提一些，以免因为突发因素影响目录在明年1月1日的执行。对于企业来说，今年方案最大的改变可能是——要做ppt了。今年医保局在方案中直接给出了ppt的模板示例，可以说是相当程度上的傻瓜化了。每年企业报送上来的评审材料看多了其实也是挺枯燥的，今年换成ppt的形式应该能把这个环节变得活泼一些吧，包括专家集体评审时的讨论也会更方便一些。虽然这几年短视频之类的app比较火爆，国家医保局也开通了相应的账户，但这次10张ppt和50M容量的限制，应该也做不出什么太多的花样就是了。其中不带经济性的版本应该会公示，到时候可以看看各家的ppt水平。疫情之下，企业都已经习惯了网上办公，国家医保局这次也提出了优化信息化系统，包括网上签约。但谈判肯定还是要面对面，也需要提交不少纸质材料，不过相信未来应该会越来方便和安全。书归正传，今年方案上最大的改变应该是两点，其一是对续约规则的明确公示，另外一点就是非独家产品的竞价规则，也就是之前所说的准入竞价了。先说续约规则，虽然对于没参加过续约的企业来说，相关的规则看起来可能比较陌生，但对于过去两年参加过续约的企业来说，已经像是实战过的招数，绝大多数内容都和过去没有太大的改变，应对起来应该也是轻车熟路，见招拆招。唯一比较新的是第二次续约转乙类，这个说法其实很早之前就提出来过，但之前只是泛泛一提，而这次明确了连续两次未调整支付标准和支付范围。关于这一条要求，如果盘点过近几年国内国际的创新药的话，可以发现其实适用性挺小的。现在国际上主流的趋势是无论大分子或者小分子，如果只开发一个适应症，八成是收不回研发成本的，比较有代表性的就是最近前后十年的两个新药王，阿达木单抗和帕博利珠单抗，无不有着十几个甚至二十几个适应症，也正是如此众多的适应症，才能支撑起不断增长的销售额。有些产品即使只有一个适应症，几线使用也是随着临床进一步开发而改进的。而这些都可以视为支付范围的改变。再加上支付标准随着国际价格的调整等原因也很难一直保持不变，综合来看，可能只有距离国际上市有一定时间，或是比较小众的产品能够享受这一条规则了。关于续约，另外一条需要注意的是提前调整支付范围的合同有效期问题。往年申请提前调整支付范围后会视同为重新谈判，也就是会重新开始计算有效期为两年。而今年方案是签个补充协议，所以就不重新计算有效期，也就是说，实际的有效期变成了一年。说的直白些就是，降价可能会变得更频繁。或者说，企业的利润可能会更少一点，但也不太多。比如某产品每年都新增适应症，那这条规则其实也相当于变或不变都一样。续约规则的简化，毫无疑问可以大幅降低行政和专家资源，让资源更多的集中在新产品的准入上。从宏观角度来看，这肯定是符合医保、患者及企业的利益的。但需要注意的是，个别产品可能会出现价格倒挂的现象，这里指的倒挂是有可能会出现二代比一代、或是双靶比单靶还便宜的情况。这种特殊的情况在前两年的续约时就可以观察到，预计今年仍有可能出现。个人建议，针对这种个别情况，医保方可以以规则中“市场情况发生重大变化”作为理由，组织专家论证，结合临床指南和国内外药物经济学证据，平衡好同类产品的价格。再来说说准入竞价，这条规则其实在1号令中就有，而且也是当时就定下来了具体的竞价思路，即和谈判一样组织专家制定信封价（医保支付意愿），然后再从企业竞价报价中取最低值。在过去两年间，由于要拿出一部分资源来处理一些历史遗留问题，如5省以上的省增补产品等等，加上每年圈定范围内，需要竞价的产品也不太多，所以一直没有付诸实行，这也可以理解。而今年可以说是万事俱备。准入竞价的加入，可以说是补上了1号令中的最后一块拼图。客观的说，这条政策确实非常有必要。未来有一部分产品从合成或剂型角度来看，仿制起来有一定难度，或者说存在一定的技术壁垒，而且市场规模可能比较有限，也不见得有很多厂家会愿意去投入研发仿制。想凑够1+3的厂家数从而集采可能会有一定难度。那么，如果有些产品卡在时间节点上，同时存在2或3个厂家，就没有进入医保的通路了。还有就是生物类似药，暂时还没有国家集采，同样也是缺乏通路。而准入竞价可以开辟出一条通路，来实现降低一定的价格换取医保身份。个人认为，今年的准入竞价应该是多少有些试水的意味，规模也会比较有限。这也和最初的谈判一样，起始也是初入江湖，而如今已是看遍众家招数，相信准入竞价的规则在未来也会越来越完善。值得注意的是，相比方案的征求意见稿，正式稿中加入了一定的价格保护机制，即取医保支付意愿的70%作为下限，个人认为同样可谓“料敌机先”。要知道，国家带量采购最初试行时，最被企业诟病的就是竞价无下限，而当真的没有下限从而击穿成本之后，供应出现问题尚还属于能解决的情况，最怕就是长春长生疫苗案的再现。从过去谈判的经验可以看出，绝大多数信封价制定的还是比较合理的，现在定了70%作为下限，应该可以极大的提高企业参与准入竞价的意愿。现有规则中，唯有一点值得商榷的，是竞价规则中规定供应价不能超过竞价报价，这点其实挺伤的，有些企业可能会因为此条规则报价偏高，甚至不愿参与。个人建议这一条是否也改为供应价不能超过医保支付意愿的70%会更加合理些？当然，如果这么改了，可能会有一些企业会直接采取报价一分钱的策略，即完全接受信封价的70%，也不需要考虑市场和竞争对手，制定复杂的策略。要知道，无论是多雇几个负责策略方面的员工，还是把这一块内容外包给咨询公司，也都是一笔不小的成本。除了谈判和准入竞价，由于去年提出医保目录内适应症限制要逐渐和说明书统一，所以今年预计乙类目录也会有一些适应症方面的微调。这里个人有个小建议，还是建议放宽一些按适应症准入的途径。当前新进目录的产品，鉴于适应症和说明书统一的要求，强调一次全部准入。这样无疑可以一次性在谈判时降价更多，另外对于医保经办来说，也可以降低很多工作难度，更方便了临床医生。但这样做也会降低一些产品进入目录的可能性。特别是一些儿童用药，本可能因为儿童剂量小，从而可以达到医保准入的门槛。还有一些适应症差异巨大的产品，比如西地那非的肺动脉高压适应症，如果不能区分适应症准入的话，也会丧失准入的机会。医保方想统一目录和说明书肯定有着好的初衷，但我还是建议可否不搞一刀切，一些值得商榷的特殊产品能否交给专家讨论一下。这样可以保障一些特殊患者的利益，也更符合国际主流的规则。关于范围方面，简单梳理了一下，预计今年申请的通用名应该在200个左右，而新适应症方面，估计会在50个上下。而最终入围谈判和准入竞价的产品数量应该还是会在100个左右的样子。虽然按照官方圈定的范围更支持新冠、儿童和罕见病用药，但梳理了一下品种之后可以发现，新冠药物的数量比较少，儿童用药和鼓励仿制用药中，已上市但非医保的也不太多了。罕见病治疗药品由于并没有限定为第一批罕见病目录，所以算下来还相对多一些。另外，今年算的上是中成药的大年，有不少中成药新药在去年一年间获批。从数量来说，是往年的几倍，相信其中有一些存在准入的机会。还有就是，肿瘤领域有不少小靶点和小适应症的产品，这些产品从发病率来说，和罕见病也差不太多，所以定价方面有些也会偏高，往年有一些没能进入目录的，再加上去年一年间获批的，也有不少数量了。下面具体产品分析。
胰岛素+GLP-1
德谷胰岛素利拉鲁肽是三代长效类似物加上GLP-1的复方制剂。从依从性角度来说，可能会适宜一些糖尿病患者吧。谈判进医保应该没啥难度，毕竟两个成分的价格都很透明了。同类产品甘精胰岛素利司那肽进度也挺快，估计能赶上明年的谈判。
SGLT-2抑制剂
恒格列净是国产SGLT-2，谈判难度不大。本类产品中卡格列净和恩格列净已经进行过集采，去年就已转变为乙类，这么看的话恒格列净的上市实在是有些晚了。虽然从国际视角来看，本类产品仍有着上百亿美元的市场，但从国内视角来看，集采就意味着专利悬崖已经出现，而且恒格列净从当前的研究数据上看，也谈不上比同类产品更有优势，所以要想抢出一些市场还是挺有难度的。
达格列净因为有仿制品上市，今年应该也会转为乙类，虽然去年增加心衰适应症没能成功，但今年转成乙类后应该自然就能增加上了。另外恩格列净国内也获批了心衰适应症，应该也可以增补上。
DPP4抑制剂
替格列汀上市太晚了，而且这个产品也只是日制剂，没啥特色，定个合理的价格进医保难度不大。
曲格列汀是国内第一个上市的周制剂，但并不是原研厂家上市的。应该是原研厂家不打算在国内上了，所以国内的仿制先批出来了。这个产品前几年代购曾经炒作过一阵子，说是糖尿病神药啥的，但实际上从数据上来看，也并没比DPP4的日制剂优秀多少。虽然理论上周制剂可以大幅的改善依从性，但从指南上来看，证据等级更高的二甲双胍还是需要每日服用，所以从实际上看，意义也就没那么大了。另外，国内原研的周制剂优格列汀还在做III期临床，进度快的话应该能赶上明年的评审。
PPAR全激动剂
西格列他是国内原研的胰岛素增敏剂。PPAR激动剂其实已经有不少成熟产品，如常见的贝特类，即以PPAR-α为靶点，用于降低甘油三酯；而TZD类，以PPAR-γ为靶点，用于胰岛素增敏，治疗2型糖尿病。所以，PPAR全激动剂的研发也从很久之前就开始了，但均不顺利，如阿格列扎就在2013年因为研发过程中发现严重的安全性问题而暂停。西格列他的研发应该也是从当时这个靶点比较热门的时期开始的，可以说是极少数的幸存者，同类产品全球只有Saroglitazar在印度上市，用于治疗2型糖尿病和NASH。从定价上来看，西格列他现在的价格在口服糖尿病药物中还属于比较贵的，如果想进医保估计差不多要打个对折吧。
整体来看，糖尿病市场这两年会比较稳定，一方面口服药的价格会比较稳定，另一方面胰岛素集采之后，价格也会趋于稳定。唯一还会有不少增长的应该是长效GLP-1，如司美格鲁肽和度拉糖肽，而下一波比较大的市场格局的变化，应该要等到明后年GIP和GLP-1双重激动剂上市和进入医保了。
非奈利酮是非甾体类盐皮质激素受体（MRA）拮抗剂，用于治疗糖尿病肾病。临床约20～40%的糖尿病患者会伴随糖尿病肾病，但这个产品本质上是针对肾脏的，并不是治疗糖尿病的药物。说到盐皮质激素拮抗剂，常见的是醛固酮受体拮抗剂（醛固酮是作用最强的一种盐皮质激素），包括经典老药螺内酯（一代），和还没上市，但当前是仿制热门的依普利酮（二代）。不过，这两个产品都是甾体类的，临床用于治疗高血压和心衰。非奈利酮可以视为第三代产品，其非甾体的结构可以带来更短的半衰期，从而可能会有更好的安全性。同时，其与盐皮质激素受体的结合模式以及理化性质与甾体类不同，这可以带来更好的抗肾脏纤维化作用。同类的产品Esaxerenone在日本上市，但似乎没有在国内上市的计划。这个产品当前的价格还是比较贵，如果想进入医保预计要大幅降价。挺难预估最终价格的，因为没有特别合适的参照药，总不能拿几分钱的螺内酯去对比吧。
SGC刺激剂
维立西呱这个产品和同为SGC刺激剂的利奥西呱在结构上非常相似，改良结构后，产品的半衰期有了大幅的增长。不同于利奥西呱用于治疗肺动脉高压，这个产品用于治疗心力衰竭。心衰当前的标准治疗方案中，一般称β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、ACEI/ ANRI这3类为“金三角”，而最新的专家共识中，增加了SGLT-2和维立西呱。引用最新专家共识的话，维立西呱的亮点在于目前已有阳性药物的基础上加用可进一步改善心衰患者的临床结局。不过，虽然有着亮点，但这个产品现在的价格比起既往的心衰药物要贵出不少，特别是沙库巴曲缬沙坦去年因为高血压适应症进医保而大幅降价，而伊伐布雷定又即将进入集采，未来心衰领域应该不会再出现很贵的药物了。
高胆固醇血症
欧米加-3-酸乙酯这个产品乍一看很像卖的挺火的保健品深海鱼油，相信即使各位自己没吃过，也会给孩子或者长辈买过。但不同于保健品的鱼油含DHA (二十二碳六烯酸，俗称脑黄金)，而DHA会升高胆固醇水平。这个产品是用来降低甘油三酯的，其主要活性成分为高纯度EPA（二十碳五烯酸）。至于为啥EPA能降低甘油三酯，作用机理却尚没研究清楚。虽然看上去有些糊里糊涂的，但这还真不是国内发明的那种“神药”，美国FDA在2019年就批准了这个产品，未来估计也会有着几十亿美元级别的市场。国内现在厂家挺多的，估计会准入竞价，别看现在价格定的挺高，但想进医保还是得大幅降价才有可能。
固定复方制剂（SPC）
氯吡格雷阿司匹林，2个经典产品组成的SPC，但还是非常有意义的，毕竟ACS指南要求血小板双抗治疗（DAPT）一年。而DAPT当前确实存在依从性较差的问题，这道理也很容易理解，如果是复方的降压药或者降糖药，剂量不足或发生漏服时患者自身会有明显不适，而DAPT即使漏掉，患者自身也感觉不出来。这个产品挺有意思的是制剂方面，它采取片中片技术，用氯吡格雷包裹阿司匹林，中间应该是还有一层肠溶包衣，这样可以实现氯吡格雷在胃中溶解，而阿司匹林实现肠溶。我看了一下数据，制剂方面做类似的创新，除了改善依从性的意义，还可以降低胃肠道出血的风险，对ACS患者持续DAPT很有帮助。至于价格方面，现在确实有些小贵，但个人觉得以它的出品公司作为外企能在集采中标氯吡格雷，这个产品进医保企业应该会愿意降价不少，纳入医保的可能性也蛮大的。
比索洛尔氨氯地平，现在所有的高血压产品都喜欢加氨氯地平来做复方，除了因为氨氯地平的循证等级比较高，应该也考虑了药物间相互作用和半衰期问题。现在市场上高血压复方以A+C或者A+D居多，现在出个B+C理论上也能针对一些特定人群。
关于固定复方制剂、含药输液和一些制剂创新，个人建议可以设置一个国家级的医保快速通道，类似于之前把固定复方制剂和含药输液的调整权限放在省级（在符合差比价规则的情况下，只要复方的价格不超过2个单方之和，就可以不占省级增补的15%名额直接纳入）。快速通道的规则定下之后，包括可以考虑把简易续约工作也放到快速通道，在快速通道里的产品不需要准备复杂的药物经济学数据和自述材料等等，大概准备一下市场情况和预算影响就足以了。只需要设置一个小型的药学+药经综合评审小组，从药学方面审核一下如复方、输液电解质或制剂改良的合理性，从药经方面审核一下差比价和预算影响，只要把规则大概都定好，甚至可以考虑像药监局一样公开这部分的审评报告。这样做可以比较大量的节省当前医保评审中的行政资源，也一定程度上减轻了企业的负担，由于不需要面对面谈判，甚至可以实现线上审批。
另一方面，考虑到国内确实乱复方、乱改剂型的情况比较多，当前非医保的药品和剂型还是远多于医保内的，所以当前的医保目录采取正面清单，审核进入的方案，这也是当前最符合实际情况，最为科学、合理的方案。但百尺竿头，仍可再进一步，当前的方案确实也造成了一些比较合理的产品无法纳入。举个例子，今年的方案鼓励儿童用药，而说到儿童用药，主流的剂型应该是口服散剂、口服颗粒剂和口服液体剂，这三种剂型在医保目录内属于三种不同的剂型合并项。这就造成了可能颗粒能报销，但同样价格的口服溶液不能报销（按照差比价系数两者价格应该相同）。当然，造成这种情况的原因可能是当年有调整窗口的时候，口服溶液的价格确实高不少，所以被医保所拒绝。而当口服溶液降价之后，窗口已经关闭了。如果做一个医保快速通道的话，这些产品就有一定的可能纳入目录，这些产品的纳入应该说不太会增加医保基金支出，反而可能会促进一些企业降价，进一步降低医疗总费用。如果担心全面开放快速通道的窗口会造成当年产品过多挤兑，也可以按产品TA类别每年完成一部分，当前目录接近3000条，可以分为3~5年轮回一遍。还有就是，如果未来目录要做成大多数产品带支付标准的模式，或者最终目标也想实现负面清单的话，那么开通快速通道模式可以作为一个很好的过渡方式。
氨己烯酸口服溶液用散，抗癫痫药，适应症为婴儿痉挛症。这个产品是国内外指南推荐的该适应症一线药物，也在《临床急需境外新药名单》内，同时考虑到今年对于儿童药的政策扶持，所以基本上可以肯定可以入围。当前有3家获批，预计会进行准入竞价。
拉考沙胺，当前拉考沙胺的口服常释剂型已经在目录内，且已经开始集采了。现在有两个新剂型，一个是更适宜儿童的口服溶液。当前有2家获批。另一个是注射液，当前也有2家获批。这两个剂型去年还都是独家，但去年申报了没能成功，今年就只能走准入竞价的路了。
奥氮平口溶膜，阿立哌唑口溶膜，这两个都是经典精分药的新剂型，目录内现有口服常释剂型和口腔崩解片。口溶膜是一种相对比较新的药物传递系统。具有体积小、质量轻、方便服用、无首过效应等优点，可以认为更优于口腔崩解片。当前的问题在于，整个医保目录内还没有这一剂型，所以也不太确定这一剂型能够得到多少药学专家的支持和肯定。如果能够通过专家评审，奥氮平口溶膜现在有两家，将会进入到准入竞价，而阿立哌唑口溶膜当前还是独家产品，将会进入到谈判。
不知不觉间，药品差比价规则已经是十多年前的老政策了，诸如口溶膜等较新的剂型都没有收录。而且，随着制剂工艺进步和成本变更，当时设定的分散片等差比系数如今看来也有些不合理了。再考虑到当时还是发改委时出的政策，而当前相关的权限已经转移到了医保局，或许医保局也可以更新一版新的差比价规则了。即使不更新规则，也可以考虑设定一定的差比系数用于方便快捷的将新剂型纳入目录，同时不占用太多行政和专家资源，更可以引导国内企业更合理的创新。
替戈拉生属于P-CAB抑制剂，是国内厂家引进的品种，去年同类产品伏诺拉生已经进入了目录，所以通过前期评审难度不大。但这个产品当前的定价还是比伏诺拉生贵出不少，进目录预计会大幅降价。真正意义上国内原研的柯诺拉赞应该是被药监发了个补，上半年没赶上上市，而另外一个国内厂家引进的产品非苏拉赞还在做III期临床，再加上国际上上市比较早的瑞伐拉赞国内也已经有不少厂家正在仿制，预计明年谈判时候P-CAB市场会比较热闹。相对PPI来说，P-CAB抑制剂还是有些优势的。国际市场上表现也能看出逐渐的在替代PPI的趋势，国内市场上当前PPI虽然已经有很多品种进行了集采，但市场规模仍是不小。再加上去年伏诺拉生进入医保后市场表现不错，个人看好P-CAB抑制剂类在未来几年会有着大幅度的市场增长。
新冠治疗药物
奈玛特韦+利托那韦这个产品不是固定的复方制剂，而是两种药物的组合包装。其中3CL抑制剂奈玛特韦可以起到阻止COVID-19病毒复制的作用，而利托那韦抑制CYP3A，起到抑制奈玛特韦代谢的作用，从而增加奈玛特韦的血药浓度。利托那韦是个挺老的产品了，也会被应用到如HIV药物的组合中，生产厂家也很多。
安巴韦单抗+罗米司韦单抗，国内自主研发的新冠中和抗体，经过FC段改造，半衰期延长到了一个不错的水平。考虑到国际上其他的中和抗体进入到国内的难度，从可及性角度来看，这可能是短期内国内唯一可以获得的中和抗体了。
上述两个产品组合虽然没被正式纳入国家医保目录，但各地普遍都在用医保基金支付。个人认为，传统的药物经济学测算并不适用于当前疫情的形势，所以是否适合采用现行谈判的形式纳入目录也不是很确定。这两个产品是否纳入，以什么价格纳入，需要做更多政治上的考量。
抗真菌药——三唑类衍生物
艾沙康唑的适应症是曲霉病和毛霉病（接合菌病），这两个疾病都比较罕见，一般只有免疫十分低下，如移植后使用免疫抑制剂治疗的患者才有可能得。同类产品中泊沙康唑口服混悬液2017年进入医保，去年刚刚完成第二次续约。而泊沙康唑的肠溶片和注射剂有仿制品，今年有可能会进行准入竞价。艾沙康唑当前的定价相比目录内的泊沙康唑混悬液要高出很多，估计进医保价格降幅不会小。另外，艾沙康唑仿制应该没有太多专利限制，但是因为原料药稳定性不好，所以仿制有些难度，当前也只有一家厂家在仿制。
四环素类
奥马环素，国内引进的产品，适应症是社区获得性细菌性肺炎（CABP）及急性细菌性皮肤和皮肤结构感染（ABSSSI）。CABP的常用药物不管是同类的替加环素，或是氟喹诺酮类的莫西沙星都已经集采了，其中替加环素还有原研企业中标。所以，从当前奥马环素的定价来说，进入医保的可能性非常低。
头孢菌素类
头孢比罗酯，5代头孢。头孢他啶阿维巴坦，3代头孢+比较新的β内酰胺酶抑制剂。去年写过这两个产品，产品特性就不赘述了。当前的价格都还比较贵，进入医保的可能性也都很低。
异麦芽糖酐铁，这个产品是比较新的高剂量注射铁剂。缺铁性贫血是一个非常高发的疾病，平时多用口服铁剂治疗。但口服铁剂存在胃肠道不良反应，部分患者口服吸收障碍，纠正贫血速度慢等问题。而静脉铁剂不存在上述问题，特别是围手术期的患者，选择静脉铁剂可能更符合成本效益。当前目录内静脉铁剂有蔗糖铁和右旋糖酐铁，但剂量一般只有100mg，如果患者铁需求量大，则需要多次输注。异麦芽糖酐铁有500mg和1000mg的规格，可以实现高剂量、低频次的治疗需求。价格方面，由于这个产品剂量大，所以单价显得会比较贵，进入目录需要降价不少。去年这个产品申报了但最终没能进入目录，应该也是因为价格方面的因素。同类比较新的静脉铁剂还有羧基麦芽糖铁，当前进度也很快，估计下半年就能上市。普乐沙福，CXCR4阻断剂。作用机理是动员造血干细胞释放入血液，收集后即可用于非霍奇金淋巴瘤和多发性骨髓瘤患者的自体移植。可以说是相当小众的产品了，所以虽然上市多年也没有进入目录。不过当前已经有3家仿制，所以今年应该会有厂家申报准入竞价。当前各家挂网价格都不低，但研究了一下合成路线估算了成本并不高，所以预计信封价也不会太高。如果这次竞价没厂家能中标，那就再等一波集采，集采后也就能进目录了。罗普司亭（罗米司亭），升血小板的周制剂。当前目录内的重组人血小板生成素需要每天注射，而罗普司亭半衰期更长，可以视为第二代产品。当前目录内的升血小板产品除了重组人血小板生成素，还有口服的艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、海曲泊帕，虽然适应症彼此有差异，但本质上都是用于升高血小板，所以可以认为价格体系已经比较成熟了。这个产品当前价格还查不到，如果想进入医保，直接定一个比较合理的价格就可以。达依泊汀α，长效升红细胞，半衰期是传统短效促红素（EPO）的3倍。这个产品去年申报了但没能成功，查了一下应该还是因为价格相对普通的促红素来说太贵了。当前目录内治疗肾性贫血的药物还有罗沙司他，虽然去年续约时降价不少，但当前价格也还算比较高。不过，考虑到罗沙司他的作用机制还是和促红素有区别，而且临床上是可以与促红素联用的，所以达依泊汀α的参照药可能还是定为普通的促红素更合适。甲氧聚二醇重组人促红素，比达依泊汀α更长半衰期的EPO，可以实现一个月注射一次。但这个产品获批后似乎一直没商业化，去年医保也没申报。估计今年也很可能不会申报了。
罗特西普，当前唯一的红细胞成熟剂，用于调节晚期红细胞成熟。适应症是β地中海贫血。这个疾病重症病人之前只能通过输血治疗，而输血会有安全性隐患，同时带来铁过载等问题。这个产品可以有效的降低输血负担。价格方面算了一下，这个产品比当前标准的输血+祛铁的治疗方案来说还是要贵不少，所以，想进医保估计还得降价不少，有一定难度。
普萘洛尔口服溶液，适应症是婴儿血管瘤。这也算是老药新用的典型案例了。因为是儿童用药，所以通过评审应该不难。当前国内有2家仿制，预计会进行准入竞价。另外吐槽几句，这个产品当前能查到的挂网价可以说是天价，个人感觉实在没啥必要。这药说白了只要有高中文化水平，自己拿天平量杯，买点儿普萘洛尔片剂一样能做。希望有些企业还是脚踏实地一些吧。乌帕替尼，高选择性的JAK1抑制剂，如果将当前医保目录内的芦可替尼、托法替布和巴瑞替尼视为第一代JAK抑制剂的话，这个产品可以算是第二代JAK抑制剂，选择性更高，理论上的安全性也会比第一代更好一些。JAK抑制剂理论上的适应症可以拓展很多，拿这个产品来说，上市时间不长，但在国内已经获批了3个适应症，分别是特应性皮炎、类风湿性关节炎和银屑病关节炎，国际上还有克罗恩病、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎等适应症。从数据上来看，针对类风湿性关节炎适应症，疗效优于自家的阿达木单抗，而安全性相当。在特应性皮炎适应症方面，JAK1确实有起效更快的优势，但安全性方面会稍劣一些。价格方面，当前的上市价格相比前年巴瑞替尼的谈判价格要贵出很多，考虑到巴瑞替尼今年续约也要有一定的降幅，更别说已经集采的托法替布了。再考虑到这个产品有3个适应症，还都是大适应症，预算影响肯定不能单拿其中一个适应症来算。所以，最终的价格降幅很可能会是“欲练神功，挥刀自宫”，特别是考虑到阿达木单抗国内的市场比起国际上来说做的并不好，其中有一定的因素就是进医保太晚，所以，这个产品在医保方面应该是不容有失的。阿布昔替尼，同乌帕替尼一样，也是高选择性的JAK1抑制剂，值得一提的是，这个产品作为外企的产品，几乎实现了中美同步上市，所以国内外也均只有特应性皮炎一个适应症。数据上来看，也是可以充分的发挥出起效更快的优势。而在价格方面，当前的价格和乌帕替尼差不太多，所以估计也要大幅降价。但考虑到只有一个适应症，估计最终的价格会比乌帕替尼高一点，但两者之间的差距应该不会太大。JAK抑制剂作为近年来比较热门的靶点，国内市场有潜力增长到百亿级别。特别是当前刚刚上市或处于开发阶段的二代产品，专利期都还比较长，除了上述产品已知的适应症，未来肯定还能拓展出如斑秃、系统性红斑狼疮等适应症，另外在血液肿瘤领域方面也有潜力。当然，热门之下也有隐忧，那就是安全性方面存在着一定的风险，特别是对于慢性病用药来说，安全性又尤为重要。如同类产品中，非戈替尼就仅在欧盟和日本获批，而在美国因为安全性方面的隐患被拒。包括上述两个二代产品，也都遭遇过美国FDA的延迟审查，而且FDA批准的大多数JAK抑制剂都在标签中加有黑框警告。可以说，唯有武功高强，又甘冒风险者，方能登上华山之巅。换个角度看，要是这靶点真的没啥难度和风险，可能也就早被国内企业做滥了，可能也就没有百亿级的市场潜力了，这也是塞翁失马，焉知非福吧。阿普米司特，首个口服的PDE4抑制剂，用于治疗斑块型银屑病。说到PDE4抑制剂，可能会想到去年谈判的克立硼罗，但克立硼罗是外用的软膏剂型，用于治疗特应性皮炎。两者的作用机理相同，但适应症不同。阿普米司特应该是当前唯一的口服治疗斑块型银屑病的药物，相对生物制剂，无疑更便利也更安全，但从疗效角度来看，可能还是不如新型的IL抑制剂。全球当前应该处于销售巅峰，达到几十亿美元的规模，不过专利到明年年初就到期了，国内也有大量的厂家在进行一致性评价。所以今年的谈判会是最后的机会，如果失败，明年就会进入到准入竞价了。布罗利尤单抗（柏达鲁单抗），IL-17R，与今年续约的司库奇尤单抗，以及去年谈判成功的依奇珠单抗IL-17a比较接近。这个产品去年没申报，有可能也是觉得这个领域卷的太厉害，索性放弃了。古塞奇尤单抗，IL-23，这个产品去年也没申报，估计可能是担心与自家的乌司奴单抗冲突吧，估计今年也会放弃。IL类虽然国际上销量都不错，但也是因为有阿达木单抗等TNF-α产品在前开拓出了很大的市场。而国内市场虽然也在增长，但当前前有TNF-α，后有JAK，几代产品同时在竞争，在如此激烈的竞争态势下，当前IL类的价格已经普遍低于国际价格不少，如果生物类似药的集采短期内无法开展的话，价格也会和TNF-α倒挂。但换个角度想，IL类在低价下应该会相当有性价比，市场占有率应该也会提升的比较快。除了上述产品，免疫抑制剂领域当前没进医保的还有阿巴西普和培塞利珠单抗，这两个产品的特点前两年写过，这里就不赘述了。查了一下当前的价格也都偏贵，其实这个领域当前价格已经比较透明，真想进医保，降价到一定程度自然就可以了。如果说去年抗肿瘤药只占据了新进目录的半壁江山的话，今年应该会有过半数的产品都会是肿瘤领域的产品，这符合全球药品研发的趋势，同时也间接证明了，当前国内的研发节奏比发达国家已经没有落后多少了。之前国际最大产品集中在心血管和中枢神经领域的时候，国内最大的产品还都是各种抗生素和辅助用药。而当前国际上最大产品集中在肿瘤和风湿免疫及罕见病领域，国内也因为集采等因素，心血管等慢病领域已经在走下坡路，而新贵正是抗肿瘤药。而在未来，考虑肿瘤治疗领域仍存在大量的、未被满足的需求，加上很多新技术如免疫治疗、细胞治疗等等也都集中在此领域，个人预计抗肿瘤药的热度仍将持续十年以上。伊立替康脂质体，一个经典化疗药物的脂质体制剂，类似当前目录内的紫杉醇脂质体和目录外的多柔比星脂质体。化疗药物往往毒性较大，而做成脂质体制剂后，往往可以起到减毒增效的作用，也是国际主流的选择。当前适应症是胰腺癌。胰腺癌应该至今仍是生存期最短的癌症，也缺乏治疗药物，所以也算是填补临床空白了。当然，理论上这个产品也可以在很多化疗方案中替代伊立替康的普通剂型，国际上一些指南也有推荐。这个产品国际上卖的还不错，所以国内计划仿制的厂家也不少。这么老的产品也不可能还有什么专利，至于脂质体制剂技术，放到十年前可能还说的上有些技术壁垒，但如今已经算是比较普及的技术了。所以，这个产品今年应该也是最后的谈判机会，明年应该就会准入竞价了。优替德隆，新一代埃博霉素类似物，适应症是乳腺癌。不知道为什么这个产品去年没有申报，或许是太仓促了，来不及准备材料？当前的价格还可以，和紫杉醇白蛋白集采前的价格差不多，想进医保的话也得降不少。丙卡巴肼（甲基苄肼），一个很老的产品，但之前国内一直没上市，适应症是霍奇金淋巴瘤，用于组成BEACOPP等化疗方案。有意思的是医保目录内其实是有XL01XB甲基肼类的这个类别的，但类别下却没有具体的产品。这种情况并不多见，也一定程度上说明这个产品还是目录考虑过的。从治疗角度来看，虽然按当前的指南，一般首选ABVD方案，但考虑到耐药等问题，这个产品仍然是临床需要的。网上有患者在求购各种国家生产的丙卡巴肼，有香港代购的，也有意大利和印度产的，现在正式在国内上市了肯定对这些患者来说是个好消息。价格方面当前未知，不过这是个老药了，国外价格也不是很高。国内有厂家在仿制，不过厂家数很少，虽然这个产品合成起来没难度，但市场非常小，仿了也不赚钱。布格替尼（布加替尼），二代ALK抑制剂，当前国内获批的直接是一线使用适应症。国际上是先获批一代耐药的二线适应症，而后再拓展到一线使用。这个产品数据上看和阿来替尼基本上旗鼓相当，考虑到阿来替尼当前的价格还可以，所以有着阿来替尼做价格标尺，谈判应该难度不大。洛拉替尼（劳拉替尼），三代ALK抑制剂，当前国内获批的是二线适应症。国际上已经可以一线使用了，最新的指南也把二代和三代药物都推荐为一线首选。这个产品数据上来看确实可以称得上是当前最佳的ALK抑制剂。价格方面前几天官方又刚刚调低了，估计也是为了应对今年的目录调整。调整后的价格通过评审问题不大，但最终谈判时候应该还要再降不少。今年ALK抑制剂还有两个产品克唑替尼和赛瑞替尼需要续约，当然，这两个产品都已经是第二次续约，也没有新增的适应症，所以有可能在今年转为乙类。赛沃替尼，去年写过，产品特性就不赘述了。去年是卡在截止日之前几天上市的，但最终没能入围。虽然能卡在截止日之前上市感觉上是占了便宜，但从所有产品整体数据统计下来看，谈判成功的几率是随着时间的推移而上升的。也就是整体来看，上市时间越久，进入医保的概率越高。这个产品当前的价格还是不便宜，慈善看了一下也算不上有什么折扣，不过考虑到市场竞争等因素，估计今年还是会降不少价来进医保。同类产品中特泊替尼和谷美替尼当前的进度挺快的，预计能赶上明年评审。普拉替尼，也是去年写过的小靶点，国内公司引进的产品。去年应该是申报了但没能成功。价格方面当前还是比较贵，虽然算上慈善之后入围应该没问题，但最终想要谈成，就得在慈善的基础上再降一大截。雷莫西尤单抗（雷莫芦单抗），血管内皮生长因子（VEGF）受体2拮抗剂，机理是抑制肿瘤血管的生成，类似目录内贝伐珠单抗或者阿帕替尼。当前获批的适应症是胃癌，后续应该马上能获批肝癌。这个产品在国外上市已经有不少年了，所以国外的适应症还有非小细胞肺癌和结直肠癌。和贝伐珠单抗一样，理论上后续还能开发不少癌种。价格方面还没公布，如果参照贝伐珠单抗和阿帕替尼的价格来定的话，进医保应该难度不大。阿伐替尼，瑞派替尼，这两个产品去年写过。当前这两个产品的价格还是比较贵，都卡在入围的价格线上下，估计今年也都比较难。其中瑞派替尼定价低一些，慈善也还比较实在，应该几率会大一些吧。佩米替尼，国内公司引进的品种，胆管癌靶向治疗的领域国内当前可以说还是一片空白。但当前的价格定的实在有些太贵了，达到了百万级的水平，以这个价格肯定很难入围，不知道会不会在最后关头降价，总之感觉非常难了。同类的infigratinib国内还在做III期临床，明年不知能不能赶上谈判。胆管癌目前的治疗选择还有PD1和IDH1艾伏尼布，可以视情况联用。写到这里，再多说几句license in产品的准入问题。相信很多人都发现，当前很多license in，都是国内企业引进国外小公司的一些相对小众的产品，而这些产品在准入方面往往会遭遇到比较大的困难。这点也很容易理解，大型跨国公司往往在中国都有自己的销售团队，战略一般也是用主流产品占领重点市场。而在国外小公司之所以能够生存，也是因为虽然产品小众，往往是针对小靶点或者罕见病，但定价方面可以定到相当高，从而保持住一定的利润。当这些产品被引进到国内时，往往希望依旧能保持比较高的利润率。诚然，有一些产品确实有其独到之处，在一定时间段内可能会是患者的唯一选择，直白些说的话，就是不进医保，一些患者也会自费购买。类似的产品，如果在大型跨国企业，可能进医保的概率会大不少，毕竟很多大型跨国企业都会考虑到产品领域或产品组合，有些产品就算卖的少，利润薄也没所谓，同领域有卖的多、利润大的就可以搭着卖，只要有现成的销售队伍就行。而且，一些大型跨国企业也会考虑到自身形象或者社会责任方面的问题，一些准入工作人员也会为了国内的患者，积极地去向总部申请额外的折扣，尽可能的促成进入目录。转头看看国内企业，有些企业当前产品的引进颇有种东一榔头西一棒子的感觉，有些产品当前和自身的pipeline并不匹配，或是市场稍微炒作一下就一拥而上，让人怀疑是不是引进单纯是为了让股票价格更好看，或者干脆就是BD工作人员为了达成业绩。另外，客观的说，国内企业的准入人员的水平整体来看相比外企还是有一定差距，这点从国内研发的me-too类产品的准入上还看不太出来，但换成是引进的一些特有靶点或适应症就很明显。关于这个问题，解决方案其实没有什么标准答案。毕竟一些企业为了追求利润或提升股价啥的也无可厚非，更不可能指望医保方面改变现有的方案和评审标准。个人就简单给出几点建议吧。首先，建议license in产品时对准入形势做一个比较详尽的研判，当前的商业计划书我见过的最简单的甚至只写了一句，xx年以xx价格进入医保。至于xx年或者xx价格进不了怎么办？对不起，不知道，none of my business。可能在一些人的眼里，进医保目录就是如此的不费吹灰之力吧？书归正传，个人建议，这一块还是要重视起来，如果企业自身没有条件，比如还没有建立准入团队，也可以考虑把这一块业务外包出去，医药魔方应该就有这方面的咨询服务。第二，可以尽可能的抓住城市普惠险和商业保险发展的机会。如果确实价格比较昂贵，上游无法降价，而发病人群又比较低的产品，个人认为值得尝试。城市普惠险在过去的两年间发展很快，而且这是医保目录统一后，唯一的区域性准入机会。当前从数据上看，很多城市是有机会纳入比较昂贵的产品的。这里的问题在于城市普惠险散在各个城市，故而可能需要养一支区域准入的队伍，而在当前的行情下，由于准入一直是热门岗位，养一支合格的队伍每年的开销也要在千万级了。第三，如果条件允许的情况下，还是建议尽可能地建立起一支合适的准入团队。虽然短期内可能会有一些成本上的提升，但只要人员挑选的合适，从长期角度来看肯定还是事半功倍的。这里强调合适的原因，也是因为现在很多国内企业挑选准入工作人员还只停留在只看简历的水平上，对于候选人的真实水平无从判断。说的直白些，行业内现在还是颇有些没有真才实学，光靠一张嘴忽悠老板的“人才”的。而这些人由于之前人才紧缺，加上国内一些企业又判断失误，至今仍有不少人在企业里尸位素餐。在我看来，这种人说实话不如不招，宁可把这一块业务外包出去，也不要冒把产品策略带偏的风险，企业损失一些市场或利润倒是小事，患者晚一年获得报销才是大事。戈沙妥珠单抗，国内厂家引进的全球首款Trop-2 ADC药物，适应症是三阴性乳腺癌（TNBC）。TNBC虽然仅占乳腺癌的10%，但因预后极差被称为“乳腺癌之王”。当前整体乳腺癌的生存情况较其他癌症要好，5年生存率可达90%以上，但晚期TNBC的5年生存率仅为11%。当前TNBC治疗选择有限，存在大量的未满足的治疗需求。这个产品的上市可以说是一个突破，也是还没上市就被写入了国内最新的指南中。虽然指南中也收录了PD-1/PD-L1和PARP，但国内应该暂时还没有相应的适应症获批。这个产品刚刚上市，所以价格还查不到，但考虑到国外是百万级的价格，又是引进的品种，今年进医保的概率应该比较低。关于TROP-2靶点，当前进度最快的是进口的DS-1062a，国内也有不少企业布局，但当前进度都不快。恩美曲妥珠单抗，HER2 ADC，前两年写过的产品。去年没有申报，估计也是预估到难以降价到医保所要求的价格吧。但去年同类的维迪西妥单抗已经谈判成功了，虽然适应症有所不同，但仍可以说是给出了一个很好的价格标尺，可以留意一下恩美曲妥珠单抗今年是否申报。另外，同类产品DS-8201a进度很快，预计能赶上明年目录评审。达尔西利，第一个国产的CDK4/6抑制剂，分子结构和临床数据都看起来不错。考虑到去年同类的阿贝西利已经谈判成功，这个产品今年进入目录没有什么难度。哌柏西利，虽然是国内第一个上市的CDK4/6抑制剂，但在准入方面这几年可以说是一路坎坷。如果我要编写一本准入方面的教科书的话，这个产品绝对是其中的一个经典案例。由于当前有仿制品上市，预计今年会进行准入竞价，而且看当前的仿制进度，估计明年就要集采了。最近经常被问到创新产品生命周期的问题，提问者经常会拿托法替布和哌柏西利举例，来证明当前创新生命周期可能不到5年。关于这个问题，个人认为这两个产品还是属于比较特殊的个例，并不适宜拿来与市场上多数创新产品来比较。特别是国产原研的产品，更是有着自己的一些独特优势。这里篇幅有限，就不加以详细论述了。我计划另写一篇文章，来和大家一起看看这几年随着政策变迁和市场竞争，创新产品生命周期的变化。这个类别我从2019年开始写的时候是4个产品，而到了今年，竟然扩大到了13个产品，而且明年应该还会再增加2个产品。如果我没记错，这应该是医药行业有史以来，相同作用机理，同代产品上市品种数最多的，没有之一。在过去历史上，绝大多数作用机理，同代产品一般是5个左右，举例来说，抗抑郁药SSRI经典的“五朵金花”。在上世纪八九十年代，正是头孢类抗生素全球大卖的时候，正好赶上日韩制药业开始投入me-too的开发，所以搞出来不少二代和三代头孢，但至多加起来也就7~8种。降压药ARB算是个长寿靶点，国内近年来还新上市了阿利沙坦、美阿沙坦这些前体药物，但加起来也就9种。抗肿瘤药中TKI虽然相同作用机理的挺多，但是考虑到耐药问题，一般每代产品也就是3~4个的样子。PD-1、PD-L1的这种极致内卷，应该真的是前无古人，后无来者了。由于前几年写过之前参加评审的8个产品，今年限于篇幅，就不再对这8个品种进行详细的分析了，让我们来看看过去一年间新批的5个产品。派安普利单抗，PD-1，当前适应症是经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）。后续适应症还有一线非小细胞肺癌（NSCLC）和三线鼻咽癌（NPC），当前进度也很快。这个产品最劲爆的点在于价格，单价虽然不低，但慈善后算下来两年的费用不到4万，这也让人猜测今年医保谈判会不会把PD-1品类都降到一年2万的水平。这个问题个人看来，参考K药和O药的数据，CHL的无进展生存期也就在11~14个月，所以按这个时间计算的话，派安普利单抗的价格可能更接近一年4万，也就是和当前医保内的PD-1的价格大致持平。考虑到今年还有目录内的PD-1需要续约，所以PD-1整体价格应该会低于去年续约时的水平，但个人认为还不至于真的会低到一年2万的水平。赛帕利单抗，PD-1，当前适应症也是CHL。后续适应症是宫颈癌，进度也挺快的。价格方面，当前的定价在国产产品中算比较贵的，也暂时没查到相关的慈善赠药，不过应该还是能够入围到谈判环节的。恩沃利单抗，PD-L1，当前适应症是转移性高度微卫星不稳定型（MSI-H）或错配修复缺陷型（dMMR）实体瘤，这个适应症应该也是国产药物的首个，之前只有K药有。后续的下一个适应症应该是胆管癌。这个产品是第一个国产PD-L1，最大的特色是当前唯一一个可皮下注射的PD-1/PD-L1产品，理论上30秒就可以完成给药。价格方面，单价比较贵，不过有慈善，算下来还可以，入围问题不大。舒格利单抗，PD-L1，当前适应症是一线NSCLC，以及NSCLC的巩固治疗。价格方面当前定的比较贵，暂时也没查到相关的慈善赠药，如果最终是以当前的价格去参加评审，那估计是很难入围到最终环节的。斯鲁利单抗，PD-1，当前适应症是MSI-H/dMMR，以及小细胞肺癌。价格方面，当前单价不低，但是慈善赠药方案还可以，应该可以入围谈判。除了这5个新批的产品，当前医保内的4个PD-1在过去的一年内，也有不少新适应症获批，篇幅有限，就不一一列举了，只说说目录内现在没有的适应症吧。比较值得关注的有3个适应症，分别是鼻咽癌、胃癌和MSI-H/dMMR，今年的谈判应该大概率有产品可以实现这3个适应症的突破。而且，由于当前PD-1这个类别的价格已经杀到很低，估计再多几个适应症也不会再有特别大的价格下降。所以，还是希望各家的准入都多多努力，争取将多一些的适应症纳入医保吧。纵观当前的PD-1市场，还是存在一多半医保外使用的情况。从癌症患者利益的角度出发，还是希望能够尽可能低的降低药品费用，毕竟每个癌症患者的背后，都是一个家庭甚至几个家庭。特别是随着这几年的指南更新，各种新的靶向、免疫、细胞疗法等等都在被纳入和提高证据等级，希望医保范围的覆盖也能够尽可能快的更新，实际地减轻患者负担。说到指南更新和证据等级，4个外企的PD-1/PD-L1无疑更好些，所以在当前市场上，也有不少经济情况较好的患者会选用这些产品。当前的价格也都降了不少，算上慈善，大概年费用都在十几万的样子，价格已经低于一些目录内的靶向药了。不过，以当前的价格进入医保还是不太可能，而且考虑到成本、国际价格体系等因素，再进一步降低价格的可能性也很低了。还是希望能有外企的产品能在今年尝试突破一下吧，特别是头颈鳞癌和胸膜间皮瘤这2个国产产品还没有的适应症。最后有个问题，未来还会不会出现类似于PD-1/PD-L1的这种极致内卷？个人观点是可能性不太大，毕竟当前PD-1/PD-L1发生价格踩踏的情况有几个前提条件。第一，得是一个具有较多适应症潜力的靶点，而且其中得有一些大瘤种，整体市场潜力比较巨大；第二，得是相对来讲开发难度比较小，特别是安全性方面，不能有大的潜在隐患；第三，得赶上一个政策环境相对比较宽松的时期，随着这两年出台了《以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床研发指导原则》、《抗肿瘤药物临床应用管理办法》等系列文件，整体市场的热度也下降了不少。综上，再出现PD-1/PD-L1的这种烈火烹油，鲜花着锦之盛的概率是比较低的了。而PD-1/PD-L1惨烈的价格战打下来，其实医保或者说患者还是最终获益的。至于企业方面，交了些学费也不能说是绝对的坏事，毕竟新药开发本来就应该是个重视资本和技术积累，同时又有比较大风险的行当，不应该有那种进来赚一笔快钱的心态。另外就是经此一役，相信也有很多企业可以明白“料敌机先”的重要性，从而多投入一些资源到市场和政策环境的研判吧。卡度尼利单抗，全球首款PD-1/CTLA-4双特异性抗体，适应症是宫颈癌。宫颈癌当前指南中药物治疗方案仅有含铂化疗和贝伐，虽然推荐了K药，但当前K药在国内暂时还没有获批宫颈癌的适应症。所以，这个产品可以说填补了当前宫颈癌治疗的空白。另外，比起PD-1和CTLA-4两个产品联用，理论上这个产品作为双特异性抗体，安全性会更好。价格方面似乎比传统的pd-1贵一些，但作为双特异性抗体来说却是很便宜的。这个产品和当前理论年费用最低的PD-1派安普利单抗是同一家公司的，常见的策略会是形成高低搭配，占领更多的市场份额。拉罗替尼，NTRK虽然是个罕见靶点，但这个靶点很有意思，因为它只针对靶点，不针对瘤种。这也是当前唯一不针对瘤种的靶向产品。这个产品除了胶囊之外还有个口服溶液剂型，方便儿童使用，应该会获得一些儿童药的优待，但难点在于国际上价格是百万级的年费用，国内想降到医保所要求的的价格还是有一定难度的。同靶点的恩曲替尼审批进度目测也很快，但应该还是来不及赶上今年的评审了。瑞维鲁胺，国内自主研发的二代抗雄。当前目录内的二代抗雄已经有恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺等产品，价格差异都不大。其中恩扎卢胺因为有仿制品上市，预计今年会转为乙类。所以这个产品进入目录的难度不大。索立德吉，口服Hedgehog通路抑制剂，适应症是基底细胞癌（BCC）。基底细胞癌是最常见的皮肤肿瘤，约占非黑素瘤性皮肤肿瘤的80%，之前治疗的手段主要是手术和外用药物。索立德吉是国内首个靶向治疗，增加了新的治疗选择。虽然上市已差不多1年的时间，但还暂时查不到价格，应该是商业化才刚刚开始。这个产品是国内公司引进的，国际上价格还是相当贵的，所以进医保应该挺难的。同类产品维莫德吉原研应该没有国内上市的计划，几家仿制也不是很积极。达妥昔单抗β，靶向GD2（双唾液酸神经节苷脂），适应症是12月龄及以上的高危神经母细胞瘤。神经母细胞瘤是婴幼儿最常见的肿瘤，有将近一半的神经母细胞瘤发生在2岁以内的婴幼儿。GD2在神经母细胞瘤细胞100%高表达，而这个产品是国内首个获批的靶向GD2的产品，填补了临床空白。价格方面当前单价相当贵，但考虑到这个产品是按体表面积给药的，而2岁以下的婴幼儿体表面积还是比较小的，所以算下来5个疗程的费用还可以，应该可以入围到谈判。考虑到神经母细胞瘤的治疗，化疗、手术、移植、放疗和免疫维持治疗一个都不能少，整体费用还是非常高的，还是希望这个产品能尽可能的降低价格吧。同类产品中，那昔妥单抗当前进度还可以，应该能赶上明年谈判。长久来看，GD2靶点的CAR-T产品在国际上开发比较热，估计几年内就会有产品上市。艾伏尼布，国内厂家引进的口服 IDH1 抑制剂。大约6%~10% 的AML患者携带IDH1突变，而这个产品对于这部分患者的疗效非常出众。目前的研究发现，在AML、软骨肉瘤、神经胶质瘤和胆管癌可以检测到IDH1和IDH2改变，而像肺癌、乳腺癌这些大瘤种则很少检测到。前文有提到，这个产品国外还有胆管癌的适应症。从理论上来说，IDH很难再拓展太多适应症，还是属于比较小的靶点。价格方面国内的定价还查不到，但这个产品在国外是百万级的年费用，国内想降到医保所要求的价格是非常难的。维奈克拉，Bcl-2抑制剂，产品特性去年写过。这个产品前两周又刚刚官方降了一次价，估计也是想更好的应对今年的谈判吧。不过当前的价格也就是能够入围，真要想谈判成功，估计还得要再降不少。吉瑞替尼，FLT3抑制剂，产品特性去年也写过。价格方面能查到的价格还是百万级，所以网上似乎很多患者在买老挝或者巴拉圭的版本，价格不到官方的十分之一。以当前的官方定价来看是不太可能进医保的，估计需要的患者还得再等等了。同类产品中奎扎替尼进度似乎还可以，国内也有一些厂家有布局，不过进度不快。奥加伊妥珠单抗，靶向CD22的ADC。ALL的常规治疗方案一般就是化疗和造血干细胞移植，这几年靶向和免疫治疗让预后和治愈率有了进一步的改善。这个产品数据看起来不错，不过暂时只能用于成人患者。做为进口的ADC，最大的问题还是在于价格。当前的价格还在百万级，入围都有难度。贝林妥欧单抗，靶向CD19和CD3的双特异抗体，去年写过，前几天又刚刚获批了儿童适应症，算是个利好。不过查了一下价格依旧是百万级的，正常情况下进医保没什么可能性。唯一还算个出路的是单把儿童适应症拿出来试试，因为ALL儿童发病多，而且这个产品小于45kg体重的给药剂量是按体表面积算的，理论上儿童的价格应该也就是成人的一半左右。奥雷巴替尼，国内自主研发的第三代BCR-ABL抑制剂，适应症是T315I突变的CML。T315I突变是常见的耐药突变类型之一，手上的第八版《内科学》教科书里面还写的是T315I突变不适合TKI治疗，但按今年刚更新的CML指南，已经推荐了奥雷巴替尼。让人不禁感慨，医药科技真是日新月异，不及时更新自己的知识就会落后于时代。这个产品的上市价格定的稍高，但入围谈判应该问题不大，毕竟这也是当前唯一的三代产品。同为三代产品的泊那替尼虽然在国外已经上市，但国内应该还没做完III期临床，距离上市应该还有段时间。阿基仑赛，瑞基奥仑赛，这2个都是CD19 CAR-T疗法。考虑到成本问题，短期内CAR-T纳入医保的可能性非常低，这里就先不展开进行分析了。度维利塞，国内厂家引进的PI3Kδ/PI3Kγ双重抑制剂，适应症是滤泡性淋巴瘤（FL）。PI3K（磷脂酰肌醇3-激酶）是个非常有潜力的靶点，是人类癌症中最常被激活的信号通路之一，根据不同的结构和特定的底物可以分为不同的亚型。PI3K抑制剂根据抑制亚型不同，不仅在血液肿瘤领域，同时在实体瘤领域也有应用。这个产品国际上除了FL，还有CLL和SLL适应症。价格方面，当前国内还查不到，但国际上卖的不便宜，估计进入医保的难度挺大的。同类产品中，库潘利塞的进度比较快，另外就是PI3Kα抑制剂阿吡利塞，用于治疗乳腺癌，进度也还可以。PI3K抑制剂普遍副作用与毒性较大，开发起来比较有难度，所以国内企业进度都不快。卡非佐米，国内上市有些晚，国外已经上市10年了，时间位于硼替佐米和伊沙佐米之间。当前硼替佐米国内已经集采，而伊沙佐米也要在今年续约。这个产品当前的定价比伊沙佐米贵出不少，估计要大幅降价进医保了。国内当前有不少家准备仿制，但化合物专利似乎要到2025年才到期。塞利尼索，口服XPO1(核输出蛋白)抑制剂，是全新的机制，与现有治疗药物无交叉耐药。和上面的卡非佐米一样，都是上市没多久就被写入了最新的指南。当前价格定的也是比较高，但考虑到是比较后线使用和全新机制，如果谈判成功，价格应该还是能比伊沙佐米贵一些。这个产品国外获批的适应症还有弥漫性大B细胞淋巴瘤，国内也开始了临床试验。MM领域去年抗CD38达雷妥尤单抗上市定价也偏高，但是在医保评审开始后又紧急大幅降价得以入围，然后谈判时候又被小砍一刀，最终价格降的还是比较低的。可以看看今年有没有产品会效仿类似的操作。艾诺凝血素α，去年写过。9因子的fc融合蛋白，可以理解为长效的9因子，用于B型血友病。去年谈判进了一个9因子，应该是血源的第一代产品，而乙类目录的应该是重组的第二代产品，而FC融合蛋白或者聚乙二醇化修饰的产品大都延长了半衰期，可以视为第三代产品。这个产品的价格暂时没查到，如果参照一代和二代产品的价格来定的话，应该可以进。另外，查了一下三代8因子（这里指长效的，而非所谓的三代工艺）的进度也都还可以，估计明年或后年就可以赶上谈判。利司扑兰，去年写过的产品。去年谈判中诺西那生算是放了个卫星，直接搞了个很低的价格出来。所以现在可以说压力来到了利司扑兰这一边。利司扑兰也是在大概一个月前刚降过价，应该也是为了更好的面对今年的谈判吧。应该还是有些希望的。萨特利珠单抗，IL-6。这个产品理论上已经商业化上市了，但没查到价格，去年也没申报医保。国际上价格相当贵，估计今年申报的可能性也不大。伊奈利珠单抗，CD19。这个产品单次治疗费用很贵，但用药周期间隔相当长，所以整体算下来年费用还好，应该能够入围。NMOSD当前指南A级推荐的除了上述两个产品之外，还有利妥昔单抗和依库珠单抗，只是国内暂时都没有获批NMOSD适应症。考虑到利妥昔单抗当前已经有生物类似药上市，所以理论上是可以把NMOSD的治疗费用拉到比较低的水平。这也会反过来影响到今年医保对NMOSD治疗产品的测算价格。依马利尤单抗，靶向干扰素γ（IFNγ）的单抗。国内刚刚开完上市会，价格还查询不到。查了一下国际上的价格还是太贵了，应该进不了。司妥昔单抗，IL-6。Castleman病属于原因未明的反应性淋巴结病，在第一批罕见病目录中。按最新的淋巴瘤指南，已经把Castleman病归类至非霍奇金淋巴瘤中。这个产品算了一下价格还可以，在罕见病的产品中属于比较便宜的。但按当前的专家共识，Castleman病的一线治疗方案也和很多非霍奇金淋巴瘤的治疗方案相似，有利妥昔单抗加化疗的方案。如果以利妥昔单抗的方案的价格作为参考，这个产品就显得有些贵了。另外，理论上托珠单抗也是IL-6，也有一些文献报道用于治疗Castleman病，但专家共识中没提及。美泊利珠单抗，IL-5。EGPA是一种罕见的自身免疫性疾病。标准疗法就是大剂量的糖皮质激素。这个产品除了能提高缓解率，降低复发率，同时也能降低糖皮质激素的用量。价格方面也还可以，不算很贵。同类产品贝那利珠单抗当前进度也还可以，预计会在明年或者后年上市。罕见病还有一些产品在过去两年的文章中写过，而且这些产品多数在过去的一年间价格变化也不大，所以这里就不再赘述了。
最后一些篇幅，借《笑傲江湖》的故事来聊一聊我对行业现状和未来的一些看法。《笑傲江湖》是本人相当喜欢的一部小说，其中描写的武功、人物乃至江湖都有其独到之处。
先来说说武功。独孤九剑在我看来是相当神奇的武功，它不同于任何一门一派的传统招数，讲究的是随心所欲，收放自如。而独孤九剑的精髓就在于“看破”，从而“料敌机先”，而“看破”的前提，则需要大量的招数基础。令狐冲之所以能够迅速的领悟独孤九剑，也跟他在思过崖后阅遍五岳剑派的绝招有关。我之所以每年写医保调整的系列文章，也是希望读者们能在这纷乱的市场环境中多一些“看破”，在看过诸家招数之后，能做出更加科学合理的决策，最终能让更多的患者享受到医保的红利。
如果说“看破”和“料敌机先”是最好的防守，那么“无招胜有招”就是最好的进攻。虽然我这几年间在医保谈判或集采中为所在团队做出了一点儿微末的成绩，但在我看来，这也属于常规的套路拆解，不足为奇。我真正引以为傲的，是我为团队打造的人才培养机制和能力建设体系，能让我看到团队每一个人这几年间的收获和成长。准入人才的培养是我过去几年文章中反复在谈的话题。在我看来，在充分的市场竞争环境下，除了需要“看破”的能力，同时也需要精进自己的招数。而一套完整的人才培训体系，正如“无招胜有招”的境界。如果有企业在熟习常规招数后仍有一定余力，不妨考虑精进招数到此境地。
说完武功再来说说人物。有人总结过，令狐冲是金庸先生笔下最惨的主角。虽然他开局即是华山首徒，素有侠名，但后面就却尽是无妄之灾。若不是学会了独孤九剑，恐怕早就是创业未半而祗辱于奴隶人之手，骈死于槽枥之间。金庸先生说，《笑傲江湖》没有历史背景，类似的情景可以发生在任何年代。此话真是诚不欺我。我在过去一段日子的遭遇，也和令狐冲有八分相似。先是重伤濒死，而后又遭遇五岳剑派合并之事，任你剑法通神也好，此前立下多少功劳也好，依旧被逐出华山……
天将降大任于是人也，必先苦其心志，劳其筋骨。改换门派对我来说本也不是什么大事，只是当前整个行业也在数九寒冬，所以在思考产业未来方向和个人职业发展的这段日子里，我也是切身体会到了刺骨寒霜。
如今的江湖。在二级市场上，各家股票在过去一年间都跌的一塌糊涂，尤其是创新企业，现在破发已不算是什么新闻，倒是不破发才能堪称奇迹。创新企业的支出缩紧，也直接体现在了人才市场上。在过去，我的同事们跳槽去国内的创新企业，差不多可以拿到之前1.5~2倍的薪资+股票。而如今，已经有不少创新企业准备放弃自己商业化，而准备商业化的公司也在尽可能地缩减人力预算成本。正如行业寒冬中的一粒“冰沙”，落到个体上可能就是一座“冰山”。
说到“过冷”的问题，很多企业最喜欢谈的就是所谓集采或是其他的一些政策对创新的伤害，然后把自身的问题都推到政策身上。有金融投资圈的朋友找我咨询时也笑言，医药行业只要没有政策利空，就已经是意味着利好。
真的如此吗？让我们来冷静的思考一下。一般来说，“过冷”之前往往是“过热”。当一个靶点出现几十家竞争，当一个化合物出现几十家仿制，类似的事情放到任何一个行业，都肯定是意味着行业出现过热的问题了。更何况，去年某公司篡改基因检测结果来骗取医保基金，更是非常恶劣的行为。不要误会，我不是针对谁，我是说这条产品线从上到下都有问题。只要做过销售就知道，再高层的销售领导也会关注到一线的销售明星。当一个销售代表或是一个团队的销售业绩明显高于当地的流行病学数据，这只有两种可能，要么窜货，要么滥用。正是因为“过热”的行业，才会让企业高层对如此巨大的合规风险视而不见。这里有个题外话，就是建议医保方不仅仅对于参保人，也应该建立企业相关负责人的黑名单制度，一旦发生恶劣的骗保行为，应当禁止这些有合规问题的人若干年甚至终身从事医药行业。
如胡静林局长所言，医保基金不是唐僧肉。医药企业不应该滥用医保准入带来的红利，某些企业的行为不仅损失的是自己的形象，更是给整个行业带来了伤害。所以，从某种意义上来说，无论是药监或是医保，给过热的行业拉拉刹车，从长远的角度来考虑，未必就是坏事。企业也可以趁这个机会冷静下来，好好琢磨一下自己的武功招数。
最近被问到的最多的问题就是这次行业寒冬要持续多久？做为行业从业者，我当然也希望寒冬早日过去。从国际上的经验来看，一般biotech的冷热交替都是有周期的，一般最冷的时期也不过1~2年。而且从更宏观的角度来看，在疫情仍要持续很长时间的情况下，国家乃至全世界范围在医药卫生方面的投入整体来看还是会有比较大幅的增长。特别是当前疫情影响到整体经济大环境的情况下，医药行业肯定还会属于相对来说比较好的行业。正如雪莱写的“如果冬天来了，春天还会远吗？”我相信最迟到明年春天来临，整个医药行业的估值就会回归正常。在此期间，相关的行业主管部门应该会以稳定大局为主，除了一些极个别的不合理的情况需要纠正，从宏观角度来看，应该不会有大的利空的政策出台。
最后几句话写给曾一起为准入奋战过的同道们。所谓“人在江湖，身不由己”，其中难免要各奔东西。当前处于行业寒冬，或许大家都有一时之难，但我还是希望大家对准入工作，对医药行业有信心。不必谈我们所取得的各项准入成绩，更不必谈我们为公司带来了多少销售业绩，重要的是，我们实实在在地带给了很多患者生命的希望。这几年间，我有幸被大家尊称为“老师”，这实在是我职业生涯中最荣幸的事，我亦以与大家一起共事过为荣。我相信，有朝一日，我们仍会在江湖中相聚，希望大家能和我一起，笑傲江湖！
信息来源：医药魔方
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